Colgajo compuesto condromucoso en V-Y modificado para la corrección de deformidad nasal secundario a labio hendido: Análisis fotogramétrico de un estudio de casos y controles

El manejo de la deformidad nasal en pacientes con corrección de LPH permanece en debate. Los objetivos quirúrgicos son direccionar el cartílago alar dismórfico, manejar la columela verticalmente corta del lado afectado y restaurar la simetría y la proyección nasal. La reparación puede aliviar la obstrucción nasal frecuentemente asociada a la debilidad de los cartílagos laterales y colapso de la válvula nasal externa.

Figura 1. Diseño del colgajo condromucoso para avance del cartílago lateral inferior derecho.

El artículo describe un colgajo condromucoso de avance en V-Y modificado que restaura el contorno alar y la proyección simétrica en pacientes con antecedente de LPH unilateral. Posterior a una incisión convencional de rinoplastia abierta se exponen los cartílagos laterales inferiores y el segmento inferior del cartílago lateral superior. El colgajo compuesto condromucoso superomedial en V-Y se diseña en el lado afectado, abarcando el pilar lateral del cartílago lateral inferior y la mucosa asociada (Figura 1). Una sutura interdomal es puesta para avanzar el colgajo de cartílago lateral inferior afectado y una sutura tipo Tajima es usada para suspender el cartílago lateral inferior al cartílago lateral superior contralateral. Si se requiere soporte adicional, se realiza una sutura intradomal o en caso de requerirse, un injerto auricular para el poste columelar. El cierre del colgajo en V-Y se realiza con puntos 5-0 crómico y la columela con 5-0 prolene (Figura 2). Se fijan stents nasales con una sutura transeptal por aproximadamente 4 semanas postoperatorio.

Figura 2. Diagramas de la técnica quirúrgica. En la incisión en V-Y, la porción anterior de la V se continua al anillo infracartilaginoso.

En el seguimiento de 17 pacientes con edad promedio de 9.3 ± 3.7 años, entre abril de 2011 y mayo de 2013, se estimó un tiempo quirúrgico de 98 min y no se documentaron complicaciones perioperatorias. En el seguimiento a 13 meses, no se presentó colapso de la válvula nasal externa, ni casos para revisión. La longitud de la columnela incremento 2.3 mm y la altura del ápex nasal 1.3 mm, hallazgos estadísticamente significativos; el ancho alar no presento cambios (Figura 3).

Figura 3. Marcación anatómica para el análisis antropométrico.
Figura 4. Marcación anatómica en fotografía basal. Sn, subnasale; Al, alare; B, base de columnela; C, punto más alto de la columnela.

Como cambios postoperatorios se documenta que la punta nasal presenta rotación significativa en un vector anteromedial, con el subnasale como punto de pivote, logrando una simetría de las fosas nasales.

Los resultados durante el seguimiento que se presentaron en este estudio han sido favorables en relación a la comparación fotogramétrica y el grupo control. Se requiere un seguimiento por un periodo de tiempo mayor y valorar los efectos del crecimiento sobre los resultados postoperatorios.

Figura 5. Comparación de la morfología nasal en la evaluación prequirúrgica y 8 meses postoperatorio. Vista AP y basal.

Basta Marten, Goldstein Jesse, Wilson Anthony, Taylor Jesse. A Modified V-Y Chondromucosal Composite Flap for Correction of Secondary Cleft Nasal Deformity: Photogrammetric Analysis of a Case-Control Study. Plast. Reconstr. Surg. 2014; 134(1): 94-101.

Un análisis retrospectivo de 100 casos consecutivos de bypass linfovenoso para el tratamiento del linfedema en extremidades

El linfedema es una condición crónica, debilitante, que causa importante morbilidad física y psicológica en la población que la padece. Desafortunadamente no hay tratamientos definitivos para el linfedema, sin embargo, la microcirugía ha sido de gran ayuda para reducir la severidad y los síntomas con el bypass linfático-venular. Este procedimiento consiste en anastomosar vénulas y vasos linfáticos de menos de 0.8mm, con el fin de crear canales para el drenaje de linfa hacia la circulación venosa.

El articulo es un estudio prospectivo que incluye 100 casos de bypass linfovenoso en pacientes con linfedema en extremidades superiores e inferiores, secundario al tratamiento del cáncer. Se utilizó la indocianina verde en 65 pacientes para identificar los vasos linfáticos y se realizó seguimiento postoperatorio a los 3, 6 y 12 meses.

Figura 1. Linfangiografía con verde de indocianina para la identificación de vasos linfáticos.

La técnica quirúrgica consiste en inyectar 0.01 a 0.02ml de indocianina verde intradérmica en cada espacio interdigital e identificar los vasos linfáticos con un sistema de visualización de imágenes con fluorescencia (Hamamatsu Photodynamic Eye). Posteriormente se prepara al paciente para cirugía bajo anestesia general, se infiltra el área de la incisión con anestésicos locales mas epinefrina para asegurar una mejor hemostasia. Luego se infiltra 0.1 a 0.2ml de azul de isosulfano intradérmico, distal a cada incisión para marca los vasos sanguíneos. Todo el procedimiento se realiza bajo magnificación con microscopio. Se realiza la incisión y disección en tejido celular subcutáneo hasta encontrar los vasos linfáticos y se realiza la anastomosis termino-terminal a una vénula adyacente de un calibre similar para crear el bypass. En los casos donde se encontró una vena de un mayor calibre, se realizó anastomosis termino-lateral del vaso linfático con Nylon 11-0. En el postoperatorio, el miembro afectado se mantuvo elevado con medidas de compresión y el paciente recibió manejo antibiótico profiláctico. Todos los pacientes tuvieron alta hospitalaria a las 24 horas de la cirugía y las medidas de compresión se mantuvieron por 4 semanas.

Figura 2. Bypass linfático-venular permeable a través de la microanastomosis.

Se realizó bypass linfoveular en 89 extremidades superiores y en 11 extremidades inferiores. Las diferencias de volumen entre el preparatorio y el postoperatorio fue de 32% para el miembro superior, con una mejoría de los síntomas en el 96% de los pacientes, mientras que para el miembro inferior, la mejoría de los síntomas se presento en el 74% de los pacientes. El diámetro de las extremidades disminuyo progresivamente en el tiempo y los mejores resultados se observaron en pacientes con linfedema grado I y II y en menor proporción para grados III y IV.

Figura 3. Análisis volumétrico a los 3, 6 y 12 meses POP.

En conclusión el bypass linfovenoso es efectivo en reducir el linfedema secundario al cáncer especialmente en pacientes con estadios leves de la enfermedad y en extremidades superiores. La linfangiografía con verde de indocianina ayuda a identificar los vasos linfáticos funcionales que pueden jugar un papel definitivo en la selección de pacientes candidatos para este tipo de tratamiento.

Figura 4. Mujer de 54 años con linfedema de 5 años de evolución en brazo izquierdo posterior a mastectomía y radioterapia. El brazo izquierdo era 32% mas grueso que el brazo derecho (izquierda). Linfedema grado II en linfangiografía (derecha).
Figura 5. POP a los 15 meses, se realizaron 5 anastomosis con reducción del 61% del volumen diferencial.

“A prospective analysis of 100 consecutive lymphovenous bypass cases for treatment of extremity lymphedema” Plastic and Reconstructive Surgery 2013;132:1305-1314

Injerto de cartílago costal quimérico autologo para prevenir el colapso cartilaginoso en área receptora

El uso de cartílago costal autólogo es uno de los métodos más ampliamente usados en rinoplastia primaria y secundaria, aunque su uso se encuentra limitado por la morbilidad asociada del área donante y el colapso del cartílago. El método descrito a continuación propone fortalecer el centro de la pieza de cartílago con un fragmento óseo de costilla y prevenir entonces el colapso cartilaginoso en el área receptora del dorso nasal.

Descripción de la técnica quirúrgica:

1. Disección de cartílago y hueso costal: Incisión de la piel, previa marcación, y disección de la fascia y músculo. Separación de la unión osteocondral y toma del cartílago necesario. Osteotomía costal de la superficie anterior. Hemostasia. Cierre de la herida por planos.

2. Diseño del injerto: El aumento deseado del área receptora es cuantificado con un modelo de silicona y representado en el injerto de cartílago. Un extremo del injerto se talla de forma biselada (Figura 1). Continúa el diseño del injerto en forma de U con una profundidad de 1 a 2 mm, conservando 5 mm de la base caudal para la fijación de la columnela. Posteriormente se realiza una segunda incisión en forma de U de 0.5 mm de profundidad. Se finaliza con la incisión de las ranuras horizontales, conservando al menos 2 mm de columna de cartílago bilateral. (Figura 2)

Figura 1. Técnica quirúrgica del injerto de cartílago costal quimérico autologo. (Arriba, izquierda) Diseño del injerto de dorso. (Arriba, centro) Diseño de la base del injerto en forma de U mayor. (Arriba, derecha) Diseño del centro del injerto en forma de U menor. (Abajo, izquierda) Diseño de las ranuras horizontales bilaterales en forma de I. (Abajo, derecha) Inserción del estabilizador interno óseo en el injerto de cartílago
Figura 2. Diseño del injerto de cartílago costal quimérico autólogo. H: Altura del injerto.

3. Adaptación del estabilizador óseo: Remoción del hueso esponjoso del fragmento de costilla obtenida y adaptación del hueso cortical al espacio creado en el centro del injerto cartilaginoso, logrando un injerto quimérico autólogo.

4. Transferencia al área receptora: En la rinoplastia abierta el injerto se ubica en un bolsillo nasal. El polo superior del injerto se posiciona en el plano subperióstico y el polo inferior entre el pilar medial de los cartílagos laterales. El injerto es suturado al ángulo septal y fijado a la columnela. La técnica permite múltiples opciones de cubrimiento cutáneo, como colgajos locales, frontales y libres.

Comparado con otras técnicas que estabilizan el cartílago, el procedimiento descrito presenta ventajas como la reducción del riesgo de rechazo, extrusión o infección al usar material autólogo, y el incremento de la estabilidad del marco del área receptora; dentro de las desventajas se encuentran el incremento del tiempo quirúrgico y la ampliación de la incisión cutánea para la extracción osteocondral. Se realizó seguimiento del uso de esta técnica en 31 pacientes llevados a rinoplastia o reconstrucción nasal por un periodo de 4 a 30 meses. El tiempo promedio de la disección del cartílago se encontró de 10 minutos con un aumento de 20 minutos en el diseño del injerto quimérico. No se documentaron casos de colapso cartilaginoso durante el periodo de seguimiento (Figura 3). Se propone como una opción quirúrgica razonable para la prevención del colapso cartilaginoso.

Figura 3. Paciente de 25 años de edad con antecedente de labio hendido unilateral izquierdo. (Arriba) Fotos prequirúrgicas vistas frontal, lateral y oblicua. (Abajo) Fotos postoperatorias vistas frontal, lateral y oblicua a los 15 meses de seguimiento.

Yen-Chang Hsiao et al. Chimeric Autologous Costal Cartilage Graft to Prevent Warping. Plast. Reconstr. Surg. 2014 Junio; 133 (6): 768e – 775e.

Colgajos en isla basados en perforantes perineales: La próxima frontera en la reconstrucción perineal

La reconstrucción perineal implica una técnica quirúrgica exigente por lo que se ha estudiado la posibilidad de emplear colgajos basados en perforantes de la región glútea y el periné. En los colgajos en isla basados en perforantes se diseca la perforante hasta un nivel suprafascial o muscular una vez alcanza la longitud, el arco de rotación y el calibre requeridos.  En el periné estos colgajos pueden disecarse en los pliegues inguinal y glúteo basados usualmente en la arteria perineal o en vasos como la arteria pudenda superficial externa, la arteria obturatriz, la arteria epigástrica profunda inferior y la arteria glútea inferior. Se encontró que el área con la mayor prevalencia de perforantes de la arterial perineal se encuentran en el borde posterolateral de los labios mayores en mujeres y de la base del escroto en hombres (Figura 1).

Figura 1. Distribución de perforantes en la región perineal

Los colgajos son diseñados al menos 30% más largos y ligeramente más estrechos que el defecto y son disecados hasta la identificación de las perforantes premarcadas o hasta el punto en donde la rotación del colgajo permita el cubrimiento del defecto. El área donante permite un cierre primario y el colgajo es avanzado al defecto libre de tensión.

En la publicación se incluyeron 11 pacientes entre 8 y 75 años, 10 mujeres, con adecuada evolución postoperatoria, sin pérdida del colgajo ni complicaciones del área donante.

En los colgajos en isla basados en perforantes del área perineal no es necesario identificar el vaso axial y son diseñados en áreas de alta prevalencia de perforantes, lo que implica consistencia y seguridad durante la disección; su uso está limitado al cubrimiento de defectos de pequeño a moderado tamaño sin requerimiento de reemplazo de volúmen.  (Figura 2).

Figura 2. Marcación intraoperatoria de un colgajo en isla basado en perforantes (PBIF) después de la resección de un carcinoma escamocelular vulvar en una mujer de 72 años.
Figura 3. Elevación de colgajos en isla e identificación de las perforeantes (flechas).
Figura 4. Postoperatorio inmediato mostrando el cierre primario del área donante y la posición de los colgajos.
FIgura 5. POP al mes de la reconstrucción. Cicatices ocultas y adecuado tamaño del introito vaginal.

En conclusión el método descrito en comparación con las técnicas usualmente empleadas como los colgajos VRAM, pediculado de gracilis, pudendo (Singapore) y de glúteos y muslos, no implica una morbilidad significativa del área donante y permite un mejor cubrimiento de defectos perineales.

Jeong Tae Kim et al. Perineal Perforator–Based Island Flaps: The Next Frontier in Perineal Reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 2014 Mayo; 133 (5): 683e – 687e.

Se ha descrito un nuevo colgajo: Colgajo medio medial del muslo “Mid-medial perforator flap” , basado en una perforante constante de la arteria femoral superficial, que emerge entre el músculo gracilis y el sartorio.

El muslo medial no ha sido completamente estudiado anatómicamente como área donante para colgajos pediculados o libres. Este es un estudio anatómico en el cual describen una nueva perforante de la arteria femoral superficial y reportan dos casos clínicos con su uso.

Los colgajos de perforantes han ganado mucha popularidad por ser opciones que generan una baja morbilidad del área donante y conservan el pedículo fuente, al ser basados en las perforantes musculocutáneas o septocutáneas. En la cara medial del muslo se han descrito los colgajos anteromedial, colgajo de perforantes de gracilis, y colgajo safeno. Este estudio continua el estudio del medio medial porque los colgajos de esta región representan una baja morbilidad.

En un estudio previo se encontró que el músculo sartorio esta irrigado por dos pedículos mayores, ramas de la femoral superficial. El primero emerge a 22.7cm y el segundo a 35.9cm de la espina iliaca anterosuperior, con una rama cutánea directa que emerge a más de 20cm del tubérculo del pubis que emerge entre el músculo gracilis y el sartorio.

Se realizaron disecciones en 14 muslo de 7 cadáveres. Se resecó un colgajo adipocutáneo circunferencial de la piel del muslo desde el pliegue inguinal y pliegue glúteo en la porción proximal, hasta la línea del pliegue de la rodilla en la parte distal. Se realizó una disección subfascial de lateral hacia medial hasta encontrar el vaso perforante entre el músculo gracilis y el sartorio. Luego se realizó una disección retrógrada hasta la arteria femoral superficial.

Mojallal A., “Superficial Femoral Artery Perforator Flap:Anatomical Study of a New Flap and Clinical Cases” Plastic and Reconstructive Surgery 2014 Abril 934-944.
Flechas negras: ramas perforantes para los músculos gracilis y sartorio.

Se infiltró azul de metileno y posteriormente solución salina para demarcar las dimensiones de la isla cutánea irrigada por esta perforante. A 10 de los colgajos seles infiltró con una solución de bario y gelatina y se realizaron estudios de TAC con reconstrucción tridimensional para evaluar el recorrido de los vasos.

Transferencia libre para cubrimiento de tercio medio de la pierna con exposición ósea.
Lado izquierdo: Defecto complejo por fractura Gustilo IIIB de tibia y perone preoperatorio. Derecha: POP a las 6 semanas

En los resultados encontraron que la perforante cutánea de la femoral superficial es un vaso constante, se encontró en todas las disecciones. Esta perforante emerge a una distancia promedio de 22.79cm del tubérculo de pubis, 1cm posterior a la línea de referencia entre el tubérculo del pubis y el cóndilo femoral medial. El diámetro a nivel de la aponeurosis femoral fue de 1.93mm y a nivel de su origen de 2.82mm en promedio. La longitud del pedículo fue de 4.79cm, el origen del pedículo se encontró entre el músculo vasto medial y el aductor longus.

En conclusión, el colgajo de perforantes de la arteria femoral superficial es una nueva opción para la reconstrucción de defectos en extremidades, cabeza y cuello como colgajo libre o para reconstrucción del muslo y la rodilla como colgajo pediculado. La morbilidad del colgajo es baja, la cicatriz es sutil en la cara medial del muslo, por lo cual es una buena opción para diferentes defectos de cobertura en varias zonas del cuerpo.

Mojallal A., “Superficial Femoral Artery Perforator Flap:Anatomical Study of a New Flap and Clinical Cases” Plastic and Reconstructive Surgery 2014 Abril 934-944.

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